mini WARKA MUSIC SHOW
14.12.2016 r. KARTA ZGŁOSZENIOWA

Imię i nazwisko wykonawcy:	
	
Adres do korespondencji:		
Kategoria wiekowa:
1 – przedszkole + zerówka, 
2 – podstawówka klasy 1-3, 
3 – podstawówka klasy 4-6, 
4 – gimnazjum, 
5 – średnia.	Proszę wstawić numer kategorii
	
Telefon kontaktowy:		
Nazwa szkoły w której uczy się wykonawca:		
Tytuł utworu:	
	
Wykonawca oryginalny:		
Imię i nazwisko opiekuna:		

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z regulaminem konkursu. 

Data, podpis ……………………………………………………………………………………

Prosimy dostarczyć kartę najpóźniej na dwa dni przed konkursem (do godz. 12:00) bezpośrednio do „Dworku na Długiej” (ul. Długa 3), lub mailem dworek@dworek.warka.pl.

Wersja 10 (14.11.2016 r.)